זכויות חולי פיברומיאלגיה – 5 שאלות ותשובות

1. האם ניתן לקבוע נכות רפואית על פיברומיאלגיה?

התשובה לכך חיובית. אחוז הנכות הרפואית נקבע לפי חומרת מחלת הפיברומיאלגיה, וגובהו עשוי להיות בין 10% ל-40%. חולי פיברומיאלגיה הסובלים מתופעות לוואי של המחלה, ולפיכך ניתן לקבוע עבורם יותר מ-40% נכות רפואית, אחוז הנכות הגבוה מבין תופעות לוואי אלה קובע את שיעור הנכות.

עורך הדין אלי לוטן מסביר כי חולי פיברומיאלגיה שנקבעה עבורם דרגת אי כושר בשיעור של 50% לכל הפחות, זכאים לקצבת נכות כללית.

2. מהן הזכויות של חולי פיברומיאלגיה באשר לתשלומים עבור תרופות?

משרד הבריאות מגדיר חולי פיברומיאלגיה שהותאם עבורם טיפול תרופתי קבוע למחלתם כחולים כרוניים. לכן, הם פטורים מתשלום עבור תרופות מסל הבריאות מעבר לסכום מסוים ("תקרה").

בקופת חולים מאוחדת, סך התקרה לחולה היא 1044 ש"ח לרבעון (בחישוב חצי שנתי), בשירותי בריאות כללית – 1035 ש"ח לרבעון, במכבי שירותי בריאות – 990 ש"ח לרבעון, ובקופת חולים לאומית – 1041 ש"ח לרבעון.

לחולי פיברומיאלגיה (ולכל יתר החולים הכרוניים) שהגיעו לגיל פרישה וזכאים לקצבת זקנה לנכה, לקצבת זקנה עם תוספת השלמת הכנסה או לקצבת שאירים עם תוספת השלמת הכנסה, גובה התקרה הוא חצי מגובה התקרה שנקבע עבור יתר החולים הכרוניים. כמו כן, לחולי פיברומיאלגיה שזכאים לקצבת נכות כללית, יש פטור משתלומי השתתפות עצמית בקופות החולים.

3. למה חולי פיברומיאלגיה שנקבעה עבורם נכות זכאים בפועל?

מעבר לקצבת הנכות הקבועה אשר משולמת לאותם חולי פיברומיאלגיה, זכאים חולים אלה גם לסל הטבות מהמוסד לביטוח לאומי. אם, למשל, נפסקו עבור חולה פיברומיאלגיה 20% לצמיתות, זכאי החולה לקבל סיוע בלימודים מהמוסד לביטוח לאומי או שיקום מקצועי, ובכך הוא יכול להשתלב בשוק העבודה למרות מוגבלותו. כמו כן, אם נפסקו עבור חולה פיברומיאלגיה 40% נכות, הוא זכאי, למשל, להנחה בעמלות בנקים.

4. האם חולי פיברומיאלגיה זכאים גם לסיוע נפשי?

בהחלט. כיום קיימת הבנה שפיברומאילגיה לא גורמת רק לנזקים גופניים, אלא יכולה בהחלט לגרום גם לנזקים נפשיים. חולי פיברומיאלגיה זכאים לטיפול פסיכיאטרי שניתן דרך קופת החולים בהתאם להיטל רבעוני, וכן לטיפול פסיכולוגי שניתן דרך הקופה בהשתתפות עצמית של 58 ש"ח לכל היותר בביקור ראשון, 139 ש"ח לכל היותר בביקור חוזר ו-64 ש"ח לכל היותר כשמדובר בטיפול קבוצתי. כמו כן, חולי פיברומיאלגיה זכאים לטיפול פסיכותרפי שניתן במרפאות קופת החולים ללא תשלום (בהתאם למכסת הטיפולים שהרופא המטפל קבע).

5. מה חולה פיברומיאלגיה שזכויותיו לתרופות וטיפולים נפגעות, יכול ו/או צריך לעשות?

החולה וכן בני משפחתו יכולים לערער על קביעות קופת החולים. אם קופת החולים מסרבת לממן טיפול שלא נכלל בסל הבריאות הממלכתי, הערעור מוגש לוועדת חריגים של קופת החולים, שניתן לפנות אליה גם באמצעות עורך דין או מיופה כוח. אם קופת החולים מסרבת לטיפול במרפאה כלשהי או אפילו לאישור הפנייה לשירות רפואי, על החולה לפנות לנציבות פניות ציבור בקופת החולים המבטחת אותו.